Ambitie 5: Veilig, gezond en vitaal

Aanleiding 

Inwoners met complexe problemen op meerdere dimensies van positieve gezondheid hebben passende, integrale, ambulante ondersteuning nodig om zelfstandig te blijven functioneren. Vooralsnog wordt gedacht aan gezinnen met complexe problematiek en inwoners met ernstige psychiatrische of psychosociale uitdagingen. Onderdeel van de analysefase is het definitief vaststellen van de in- en exclusiecriteria van de doelgroep. In de Kop van Noord-Holland zijn diverse organisaties betrokken bij het leveren van ondersteuning voor deze doelgroep, maar versnippering in financiering en werkwijzen belemmeren een effectieve aanpak. Hierdoor vallen inwoners en gezinnen soms tussen wal en schip met oplopende problemen en in het uiterste geval uithuisplaatsing of crisisopname als gevolg.

Dit project richt zich op het opzetten van een multidisciplinair team dat in onderlinge afstemming intensieve ambulante hulp biedt. Voor de inwoner betekent dit dat zij te maken krijgt met één team. Dit team werkt op methodische wijze om zo de problematiek vanuit verschillende levensdomeinen te onderzoeken en stelt samen met de inwoner een integraal (behandel)plan op. Dit zorgt voor een efficiënte inzet van ondersteuning en voorkomt dat inwoners vastlopen in het systeem. De aanpak sluit aan bij de beweging naar meer ambulante en preventieve zorg met als doel dat escalaties en uithuisplaatsingen zoveel mogelijk worden voorkomen. Waar nodig worden interventies tijdig ingezet. Het team laat pas los als er een stevige basis is gelegd voor een inwoner (en het gezin).

Het project richt zich vooral op de samenwerking rondom de inwoner/gezin met complexe problematiek. Met alleen een goede integrale samenwerking zijn we er niet, er zullen ook “producten” in het Sociaal Domein ontwikkeld en ingekocht moeten worden die deze beweging ondersteunen. Dit gaat bijvoorbeeld over (deeltijd)pleegzorg en ambulante alternatieven. Dit vraagt zowel om de urgentie regionaal te agenderen als de afstemming dat nodig is met bijvoorbeeld het inkoopteam of beleidsadviseurs in de regio als het gaat om nieuwe inkoop plannen met daarbij behorende ontwikkelopgaven. 

Bijkomend effect van deze integrale samenwerking is dat er een betere, meer complete, signaalfunctie ontstaat waardoor ook leemtes in het zorglandschap naar voren komen. 

Doel 

Bij meervoudig complexe problematiek kan integrale ambulante hulp/ondersteuning snel en op basis van één opdracht worden ingezet.

Stappenplan

Om het doel te bereiken worden de volgende stappen gezet:

1. Inventariseren en analyseren van de huidige situatie, de behoeften en ervaringen van zowel inwoners als professionals, binnen en buiten de regio.
2. Uitwerken van het ontwerp van het multidisciplinair team, inclusief een advies over de benodigde expertise, de samenstelling van het team(s), de gehanteerde werkwijze/methoden, in-/exclusie criteria in- en uitstroom en de verantwoordelijkheden en afspraken van het team. 
3. Opstellen en uitvoeren van een pilot. 
4. Evalueren van de pilot, het eventueel bijstellen van het ontwerp en het uitwerken van een opschalingsplan/implementatieplan.
5. Besluiten over het werken met een ambulant en multidisciplinair team
6. Implementeren van de multidisciplinaire werkwijze. 

Aanleiding

De vergrijzing in Nederland neemt in hoog tempo toe en in de Kop van Noord-Holland zelfs nog sneller. Dit zorgt voor een toenemende vraag naar passende zorg en ondersteuning voor senioren. Door veranderende wet- en regelgeving wordt van senioren verwacht dat zij langer zelfstandig blijven wonen. Dit vraagt om een integrale en structurele aanpak waarin senioren tijdig de juiste ondersteuning krijgen om vitaal en zelfstandig te blijven. 

In de regio Kop van Noord-Holland bestaan al verschillende initiatieven en projecten die bijdragen aan langer zelfstandig thuis wonen, zoals Welzijn op Recept, Valpreventie, INKT, Palliatieve zorg en Langer Vitaal Thuis. Deze initiatieven zijn nog niet overal in de regio beschikbaar en er is een gebrek aan samenhang en herkenbaarheid. Dit maakt het voor senioren, mantelzorgers, maar ook voor professionals soms lastig om de juiste ondersteuning te vinden en (tijdig) te benutten.

Doel 

Dit project heeft als doel de herkenbaarheid en vindbaarheid van allerlei initiatieven/ projecten rondom zelfstandig wonen en actief deelnemen aan de samenleving te vergroten. Dit zorgt ervoor dat senioren en hun naasten beter de weg vinden naar beschikbare ondersteuning, en dat professionals beter kunnen verwijzen. Het gaat bij dit project vooral om de verbinding en de samenwerking tussen de verschillende initiatieven. Een duidelijk overzicht en structuur in het aanbod helpt ouderen en hun netwerk bij het versterken van de eigen regie en vitaliteit. 

Dit project is toegeschreven naar senioren maar geldt ook voor inwoners met chronische beperkingen die ook ondersteuning nodig hebben om zo vitaal mogelijk te blijven.

Stappenplan

Om het doel te bereiken, worden de volgende stappen gezet:

1. Inventariseren en analyseren van de huidige initiatieven, de behoeften en ervaringen van zowel inwoners als professionals en de mogelijkheden van aanvullende nieuwe initiatieven.
2. Opstellen van een verbeterplan met betrekking tot de herkenbaarheid en vindbaarheid van de verschillende initiatieven.
3. Uitvoeren van het verbeterplan.